この画面はサンプルです。

氏名(漢字) 例 山田   例 太郎
氏名(ローマ字) 例 Yamada Taro
ご連絡先
Tel(自宅):
例 03-3435-1988
会社:
Fax: 携帯:
e-mail: 例 yamadat@yahoo.co.jp
(返信用ですので正しくご記入ください)
引越元情報
〒: 例 150-0012
県市: 例 東京都渋谷区
町村・番地: 例 広尾 3-6-2
建物状況: 一戸建て   マンション
エレベーター: 有り   無し
引越先情報
Country: 例 USA
Town, City: 例 Los Angeles
希望のサービス Room-to-Room   Door-to-Door   サービスの種類をご覧のなり 
Self Move   Door-to-Port       
いずれかをお選びください
輸送方法 船便   航空便 いずれかをお選びください
梱包・引取り希望日 例 2005 11月25日
荷物の量 m3 例 10m3      Kg 例 1,200Kg
荷物の大きい
  順に4点

例 ソファー(3人用)、台所キャビネット、机、イス
支払い方法 個人負担   会社負担   いずれかをお選びください
その他の
サービス希望
保管
ピアノ   Up-right   Grand
エアコン   取外し   取付け
廃棄処分
引越後のクリーニング
ペット   犬    猫   その他
家具レンタル
住居斡旋